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介護におけるチームコミュニケーション（9月11日　会場：南）入力画面

[2026年3月24日]

入力が終わりましたら「確認」ボタンを押してください。次の確認画面で内容をもう一度ご確認のうえ、「この内容で送信する」ボタンを押すと内容が送信されます。申込み完了後、南ふれあいセンターから返信メールをお送りいたします。お手数ですが「m-kouza@mx.okayama-fureai.or.jp」を受信設定して頂きますようお願いいたします。

1. 氏名（必須、1文字以上、15文字以内）
姓
名
2. ふりがな（必須、1文字以上、15文字以内）
せい
めい
3. 年齢（必須、1文字以上、3文字以内、半角英数(記号)）
4. 施設名
※無しの方は「無し」と記入ください（必須、1文字以上、100文字以内）
施設名
5. 住所（必須）
住所

郵便番号（ハイフンを含めての入力も可能です）
例：0000000 または 000-0000

住所
6. 住所
※項目5で入力した住所をチェックしてください（必須）
自宅住所
施設住所
7. 電話番号（必須、15文字以内、半角英数(記号)）
8. 電話番号
※項目7で入力した電話番号をチェックしてください（必須）
携帯
自宅
勤務先等
9. メールアドレス
申込後の受講決定通知や、受講当日のご案内など、講座運営に必要なお知らせを下記メールアドレスへ送信いたします。
（必須、登録時にメールが送信されます。）
必ず受信確認ができるメールアドレスをご入力ください。
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
10. ときめきプラザ会員「生涯学習講座受講割引券」使用の有無（必須）
使用する
使用しない
11. 領収書の宛名（必須）
個人名
施設名
12. 個人情報の取り扱いおよび受講料について（必須）
内容について理解したので同意します　座学受講用.pdf（pdf形式.　152.9KB）
13. メールマガジン配信
当研修に関する最新情報や研修内容、今後予定する研修・セミナー情報などをメールマガジンにてお届けします。（必須）
配信を希望する
配信を希望しない
14. メールアドレス配信用メールアドレス（100文字以内）
メールマガジンの配信を希望される方で、項目9以外のメールアドレスを希望される方は、下記に入力をしてください。

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