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令和7年度定期健康診断調査票(ホームヘルパー用) 入力画面

[2025年5月28日]

入力が終わりましたら「確認」ボタンを押してください。

次の確認画面で内容をもう一度ご確認のうえ、「この内容で送信する」ボタンを押すと内容が送信されます。

添付ファイル

1. 氏名（姓と名の間に空白を一文字分空けてください）（必須、1文字以上、100文字以内）
漢字
2. 氏名フリガナ（姓と名の間に空白を一文字分空けてください）（必須、1文字以上、100文字以内）
3. ヘルパー番号（100文字以内）
4. 所属（必須）
岡山
北
南
5. メールアドレス（任意）（登録時にメールが送信されます。）
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
6. 日程（必須）
8月25日（月）岡山ふれあいセンター
9月2日（火）西ふれあいセンター
9月10日（水）南ふれあいセンター
9月16日（火）西大寺ふれあいセンター
9月17日（水）北ふれあいセンター
9月22日（月）南部健康づくりセンター（検診車）
10月16日（木）西大寺ふれあいセンター
10月28日（火）岡山ふれあいセンター
11月10日（月）南部健康づくりセンター（検診車）
11月17日（月）南ふれあいセンター
11月19日（水）北ふれあいセンター
11月25日（火）西ふれあいセンター
11月26日（水）岡山ふれあいセンター
★南部健康づくりセンター施設内で受診（9月22日、11月10日を除く）➡　質問8へ
★★他の医療機関で健康診断または人間ドックを受診した（受診する予定である）➡　質問9へ
7. 希望受付時間
8時30分（ふれあいセンターで受診する方は選択できません）
9時10分
10時10分
11時10分
13時10分
14時10分
8. 質問6で「★南部健康づくりセンター施設内で受診（9月22日、11月10日を除く）」を選択した方のみ回答してください。
この質問の後は、質問10から引き続き回答してください。（100文字以内）
受診希望日　記入例：○月○日　※8月25日～11月28日まで。土・日・月・祝日は受診不可
受診希望時間　※胃がん検診あり（火・水・金曜日　8：30～9：00）、胃がん検診なし（火・水・金曜日　9：30～10：00、10：30～11：00　木曜日　13：00～15：30）
9. 質問6で「★★他の医療機関で健康診断または人間ドックを受診した（受診する予定である）」を選択した方のみ回答してください。
この質問の後は、質問12で「希望しない」を選択し、質問13へ進んでください。（100文字以内）
受診する医療機関名
受診日（受診予定日）
10. 35歳以上74歳までの健康保険加入者（本人）の方で希望がある場合はチェックを入れてください。（2個以内）
胸部エックス線検査を受けません（特段の事情がある職員のみ選択可）
胃がん検診を受けません（標準受診項目ですが、受けない方は選択してください。）
11. 健康保険非加入者職員のうち40歳以上の方のみ回答してください。
胃がん検診を受けます
胃がん検診を受けません
12. オプション検査を希望される方は、希望する項目を選択してください。希望しない場合は、「希望しない」を選択してください。（必須、1個以上、12個以内）
大腸がん検査　※35歳未満対象（1,540円）
胃がん（胃炎）検査（1,540円）
ピロリ菌検査（1,540円）
胃がん・ピロリ菌検査セット　※胃がんリスクABC判定あり（2,640円）
前立腺がん検査　※男性のみ選択可（2,400円）
男性用腫瘍マーカーセット　※男性のみ選択可（5,170円）
女性用腫瘍マーカーセット　※女性のみ選択可（5,170円）
甲状腺刺激ホルモン検査（4,400円）
39種アレルギー検査（12,100円）
NT-ProBNP検査（2,200円）
LOX-index（13,200円）
腸内フローラ（14,850円）※健診当日に検査キットを配布。後日、検体採取後投函して提出。
希望しない
13. その他、連絡事項等あれば入力してください。（1000文字以内）