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健康づくりのための筋トレ講座入力画面

[2025年3月20日]

入力が終わりましたら「確認」ボタンを押してください。次の確認画面で内容をもう一度ご確認のうえ、「この内容で送信する」ボタンを押すと内容が送信されます。申込み完了後、岡山ふれあいセンターから返信メールをお送りいたします。お手数ですが「o-kouza@mx.okayama-fureai.or.jp」を受信設定して頂きますようお願いいたします。

1. 氏名
（必須、1文字以上、15文字以内）
姓
名
2. ふりがな
（必須、1文字以上、15文字以内）
せい
めい
3. 年齢
（必須、1文字以上、3文字以内、半角英数(記号)）
4. 住所
（必須）
郵便番号（ハイフンを含めての入力も可能です）
例：0000000 または 000-0000

住所
5. 電話番号
固定電話および携帯電話をお持ちの方はどちらかを入力してください。
（必須、15文字以内、半角英数(記号)）
固定電話または携帯電話番号
6. メールアドレス
受講案内等センターからのお知らせもこちらのメールアドレスに送信いたします。
（必須、登録時にメールが送信されます。）
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
7. ご希望のコース選択してください。
（必須）
(1)13時から14時
(2)15時から16時
8. ときめきプラザ会員「生涯学習講座受講割引券」使用の有無
（必須）
使用する
使用しない
9. 講座利用区分
（必須）
新規
継続
10. 以下の個人情報の取扱いについてご覧いただき、同意いただける場合は「個人情報の取扱いについて同意します」にチェックをつけてください。
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