文字サイズ

文字サイズ変更機能を利用するにはJavaScript（アクティブスクリプト）を有効にしてください。JavaScript（アクティブスクリプ>ト）を無効のままズを変更する場合には、ご利用のブラウザの表示メニューから文字サイズを変更してください。

スマートフォン表示用の情報をスキップ

メニュー

現在位置

認知症の本人とともにまちづくりセミナー2025　参加申込フォーム入力画面

[2025年6月10日]

入力が終わりましたら「確認」ボタンを押してください。次の確認画面で内容をもう一度ご確認のうえ、「この内容で送信する」ボタンを押すと内容が送信されます。申込み完了後、地域包括支援課から返信メールをお送りいたします。お手数ですが「sapokuma@mx.okayama-fureai.or.jp」を受信設定して頂きますようお願いいたします。

1. 氏名
（必須、20文字以内）
氏名
ふりがな
2. 住所
（必須）
郵便番号（ハイフンを含めての入力も可能です）
例：0000000 または 000-0000

住所
3. 電話番号
（必須、15文字以内、半角英数(記号)）
固定電話または携帯電話番号
4. メールアドレス
（必須）
登録時にメールが送信されます
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
5. 年齢
（必須、1文字以上、3文字以内、半角英数(記号)）
6. 所属（企業・団体から参加される方はご記入ください）
（100文字以内）
7. 基調講演（午前）への参加
（必須）
参加
不参加
8. 交流会（午後）への参加
（必須）
参加
不参加
9. ※交流会の参加を選択された方
参加希望のテーマを選択してください
（1個）
はじめたい・参加したい！（居場所）
伝えたい・聞いてほしい！（普及啓発）
考えてみたい・聞いてみたい！（うったて）
10. 今までに認知症サポーター養成講座を受講したことがありますか？
（必須、1個）
ある
ない
11. その他
（1000文字以内）
ご質問等がありましたら記入ください
12. 以下の個人情報の取扱いについてご覧いただき、同意いただける場合は「個人情報の取扱いについて同意します」にチェックをつけてください。
個人情報の利用目的についてはこちら別ウィンドウで開く
 個人情報に関する方針別ウィンドウで開く
（必須、1個）
個人情報の取扱いについて同意します

認知症の本人とともにまちづくりセミナー2025 参加申込フォーム 入力画面

認知症の本人とともにまちづくりセミナー2025　参加申込フォーム入力画面