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源泉徴収票の再発行申請について（退職者向け）入力画面

[2025年5月15日]

過去に財団に勤務していた方の源泉徴収票を再発行申請をされる方

1. 氏名
（必須、1文字以上、15文字以内）
姓
名
2. フリガナ
（必須、1文字以上、15文字以内）
セイ
メイ
3. 現住所
（必須）
郵便番号（ハイフンを含めての入力も可能です）
例：0000000 または 000-0000

住所
4. 電話番号
（必須、15文字以内、半角英数(記号)）
日中連絡のつく電話番号を入力してください。
5. 退職時旧姓
（100文字以内）
6. 退職時所属
（100文字以内）
7. 採用年月日
（100文字以内）
8. 退職年月日
（100文字以内）
9. 証明内容
（必須、100文字以内）
例：令和6年分源泉徴収票　1部
10. その他証明事項がある場合
（100文字以内）
11. 使用目的
（必須、1個以上、4個以内）
被扶養者認定に使用
就職先に提出
確定申告に必要
その他
12. 使用目的で「その他」を選択された場合
（100文字以内）
13. 提出先（例：○○株式会社）
（必須、100文字以内）
14. 備考（受領場所や証明期間その他連絡事項）
（1000文字以内）
15. 公的な書類の写しを添付してください
（必須 1024KB以内のファイルをアップロードしてください。）
例：運転免許証、マイナンバーカード（表面）等
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