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事業主証明書の発行申請について（在籍者向け）入力画面

[2025年5月15日]

財団に勤務している方の事業主証明書および実務経験証明書の発行等を申請される方

1. 氏名
（必須、1文字以上、15文字以内）
姓
名
2. フリガナ
（必須、1文字以上、15文字以内）
セイ
メイ
3. 職員番号
（100文字以内）
4. 現住所
（必須）
郵便番号（ハイフンを含めての入力も可能です）
例：0000000 または 000-0000

住所
5. 電話番号
（必須、15文字以内、半角英数(記号)）
日中連絡のつく電話番号を入力してください。
6. 所属
（必須、1文字以上、30文字以内）
例：総務課
7. 就業期間（わかる範囲で入力してください）
（100文字以内）
例：総務課（令和4年4月～令和5年3月）
8. 証明内容
（必須、1個以上、6個以内）
給与支払証明書
勤務内容証明書
在籍証明書
実務経験証明書
退職証明書
その他
9. 証明内容で「その他」を選択された場合
（100文字以内）
10. 必要な証明事項
提出の指定様式をお持ちの方は指定様式を選択してください
（必須、1個以上、12個以内）
指定様式（提出の指定様式をお持ちの方はこちらのみチェック）
氏名
生年月日
在職期間
勤務形態（パートタイム職員等）
職種（放課後児童支援員等）
勤務日数
勤務時間
勤務内容
所属経歴
給与支払金額
その他
11. 必要な証明事項で「その他」を選択された場合および「証明期間」を入力してください。
（必須、100文字以内）
例：令和5年4月1日から令和6年3月31日
12. 使用目的
（必須、1個以上、5個以内）
被扶養者認定に使用
就職先に提出
資格取得に必要
介護支援専門員実務経験研修受講試験の受験に必要
その他
13. その他を選択された場合
（100文字以内）
14. 提出先
（必須、100文字以内）
例：○○株式会社
15. 受領方法を選択してください。
（必須）
所属で受領
来館
郵送
16. 備考（受領場所やその他連絡事項）
（1000文字以内）
例：○○児童クラブでの受領希望等
17. 過去に実務経験証明書の発行申請をしましたか（介護支援専門員実務経験研修受講試験を受験される方のみ）

はい
いいえ
18. 「はい」の場合、いつ発行申請をしましたか
（100文字以内）
例：令和2年頃
19. 提出先の指定様式をお持ちの方は添付してください
（ 1024KB以内のファイルをアップロードしてください。）
20. 以下の個人情報の取扱いについてご覧いただき、同意いただける場合は「個人情報の取扱いについて同意します」にチェックをつけてください。
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（必須、1個）
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事業主証明書の発行申請について（在籍者向け） 入力画面

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